IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA
IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA
Dasar Hukum :
| 1. | .Undang-undang 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan |
| 2. | Permenkes RI No.24 Tahun 2013 Tentang peyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara |
| 3. | Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
| 4. | Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin baru :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW) |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan kabupaten Siak |
| 10. | Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
| 11. | Fotokopi SIPTW Pertama untuk pengajuan SIPTW yang Kedua |
| 12. | Pengajuan SIPTW yang Ketiga harus melampirkan : -Fotokopi SIPTW Pertama dan kedua -Surat Persetujuan atasan langsung bagi Terapis Wicara yang bekerja pada instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan -Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau |
Persyaratan Izin Perpanjangan :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW) |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Surat Pernyataan Kecukupan SKP |
| 10. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| 11. | Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan kabupaten Siak |
| 12. | Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
| 13. | Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) yang lama (Asli) |
Persyaratan Baru Terapis Wicara Mandiri :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW) |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan kabupaten Siak |
| 10. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 11. | Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
| 12. | Fotokopi SIPTW Pertama untuk pengajuan SIPTW yang Kedua |
| 13. | Pengajuan SIPTW yang Ketiga harus melampirkan : -Fotokopi SIPTW Pertama dan kedua -Surat Persetujuan atasan langsung bagi Terapis Wicara yang bekerja pada instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan -Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau |
Persyaratan Perpanjangan Terapis Wicara Mandiri :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW) |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Surat Pernyataan Kecukupan SKP |
| 10. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| 11. | Rekomendasi dari kepala Dinas Kesehatan kabupaten Siak |
| 12. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 13. | Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
| 14. | .Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) yang lama (Asli) |
Mekanisme :
| 1. | Pemohon menuju loket informasi- |
| 2. | Mengisi formulir pendaftaran |
| 3. | Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
| 4. | Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
| 5. | Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
| 6. | Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
| 7. | Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |
Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja
0 Komentar