IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT
SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT
Dasar Hukum :
| 1. | Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Tenaga Kesehatan |
| 2. | Peraturan Menteri Kesehantan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut |
| 3. | Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
| 4. | Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin baru :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | FotoKopi ijazah yang disahkan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
| 6. | Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 10. | Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
| 11. | Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
| 12. | Fotokopi SIPTGM Pertama untuk pengajuan SIPTGM yang Kedua |
Persyaratan Izin Perpanjangan :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | FotoKopi ijazah yang disahkan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
| 6. | Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan |
| 9. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| 10. | Surat Penyataan Kecukupan SKP |
| 11. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 12. | Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
| 13. | Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli) |
Persyaratan Izin SITGM mandiri :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | FotoKopi ijazah yang disahkan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
| 6. | Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat Pernyataan memiliki tempat praktik |
| 9. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 10. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 11. | Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
| 12. | Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli) |
Persyaratan Izin Perpanjangan SIPTGM mandiri:
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | FotoKopi ijazah yang disahkan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
| 6. | Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat Pernyataan memiliki tempat praktik |
| 9. | Surat Penyataan Kecukupan SKP |
| 10. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| 11. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 12. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 13. | Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
| 14. | Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli) |
Mekanisme :
| 1. | Pemohon menuju loket informasi- |
| 2. | Mengisi formulir pendaftaran |
| 3. | Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
| 4. | Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
| 5. | Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
| 6. | Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
| 7. | Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |
Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja
0 Komentar