IZIN PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS
IZIN PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS
Dasar Hukum :
| 1. | Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan |
| 2. | Peraturan Menteri Kesehatan RI No . 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis |
| 3. | Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
| 4. | Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin baru :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
| 6. | Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilegalisir asli |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
| 8. | Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik |
| 9. | Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak |
| 10. | FotoKopi SIPPK kesatu (Untuk Pengajuan SIPPK Kedua) |
| 11. | FotoKopi SIPPK Kesatu dan Kedua (Untuk Pengajuan SIPPk Ketiga) |
| 12. | Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
Persyaratan Izin Perpanjangan :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
| 6. | Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilegalisir asli |
| 7. | Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah |
| 8. | Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik |
| 9. | Surat Pernyataan Kecukupan SKP |
| 10. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| 11. | Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak |
| 12. | Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
| 13. | Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIPPK) yang lama (Asli) |
Mekanisme :
| 1. | Pemohon menuju loket informasi- |
| 2. | Mengisi formulir pendaftaran |
| 3. | Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
| 4. | Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
| 5. | Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
| 6. | Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
| 7. | Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |
Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja
0 Komentar