IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS
SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPIS
Dasar Hukum :
| 1. | Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan |
| 2. | Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis |
| 3. | Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
| 4. | Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin baru SIPF :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah pendidikan Fisioterapi yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STRF yang dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 8. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 9. | Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan |
| 10. | Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri |
| 11. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar) |
Persyaratan Izin Perpanjangan SIPF :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah pendidikan Fisoterapi yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STRF yang dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 8. | Surat Penyataan Kecukupan SKP |
| 9. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| 10. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 11. | Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan |
| 12. | Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri |
| 13. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar) |
| 14. | Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) yang lama (Asli) |
Persyaratan Izin SIPF mandiri :
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah pendidikan Fisoterapi yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STRF yang dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 8. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 9. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 10. | Surat pernyataan memiliki tempat praktik pelayananan Fisioterapis secara mandiri |
| 11. | Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri |
| 12. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar) |
Persyaratan Izin Perpanjangan SIPF mandiri:
| 1. | Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
| 2. | Fotokopi KTP Pemohon |
| 3. | Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
| 4. | Fotokopi NPWP |
| 5. | Fotokopi Ijazah pendidikan Fisoterapi yang dilegalisir |
| 6. | Fotokopi STRF yang dilegalisir |
| 7. | Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
| 8. | Surat Penyataan Kecukupan SKP |
| 9. | Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP |
| 10. | Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
| 11. | Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
| 12. | Surat pernyataan memiliki tempat praktik pelayananan Fisioterapis secara mandiri |
| 13. | Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri |
| 14. | Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar) |
| 15. | Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIKF) yang lama (Asli) |
Mekanisme :
| 1. | Pemohon menuju loket informasi- |
| 2. | Mengisi formulir pendaftaran |
| 3. | Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
| 4. | Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
| 5. | Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
| 6. | Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
| 7. | Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |
Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja
0 Komentar