IZIN PUSKESMAS PEMERINTAH (NON BLUD)
Dasar Hukum :
1. |
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan |
2. |
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan |
3. |
Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
4. |
Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin Baru :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Fotokopi NPWP Pemohon |
4. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
5. |
Administrasi Umum : |
|
a. Dokumen pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dengan kriteria Puskesmas harus didirikan pada setiap kecamatan. Dalam kondisi tertentu berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan, jumlah penduduk, dan aksesibilitas, pada 1 (satu) kecamatan dapat didirikan lebih dari 1 (satu) Puskesmas. |
|
b. Dokumen salinan sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah |
|
c. Dokumen keputusan bupati/wali kota yang berisi nama dan alamat, kategori berdasarkan karakteristik wilayah kerja dan kemampuan pelayanan Puskesmas. |
|
Kajian kelayakan pendirian Puskesmas bagi Puskesmas yang pertama kali didirikan |
6. |
Daftar bangunan, prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium sesuai dengan standar.Teknis, meliputi : |
|
a. Lokasi. |
|
b. Bangunan. |
|
c. Sarana dan prasarana. |
|
d.Peralatan. |
|
e. Ketenagaan. |
|
f. Kefarmasian. |
|
g. Laboratorium medis. |
Persyaratan Izin Perpanjangan :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Fotokopi NPWP Pemohon |
4. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
5. |
Dokumen Sertifikat Standar Puskesmas yang masih berlaku. |
6. |
Profil Puskesmas, paling sedikit memuat aspek: |
|
a. Lokasi. |
|
b. bangunan/sarana; |
|
c. prasarana; |
|
d. peralatan; |
|
e. ketenagaan; |
|
f. Kefarmasian. |
|
g. laboratorium |
|
h. pengorganisasian; dan |
|
i. penyelenggaraan pelayanan, sesuai dengan standar |
Persyaratan Izin Perubahan :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Dokumen Sertifikat Standar Puskesmas yang masih berlaku. |
5. |
Dokumen salinan sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah; |
6. |
Dokumen kajian kelayakan untuk Puskesmas (dalam hal direlokasi atau berubah penggolongan usaha/kategori) dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota; dan/atau |
7. |
Dokumen Keputusan bupati/wali kota yang berisi nama dan alamat, kategori berdasarkan karakteristik wilayah kerja dan kemampuan pelayanan Puskesmas. |
8. |
Pelaku usaha harus melakukan perubahan perizinan dalam hal terdapat perubahan : |
Mekanisme :
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |
Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja
Download Formulir Puskesmas Pemerintah
|