|
|
|
|
|
|
|
 |
Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT
Dasar Hukum :
1. |
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan |
2. |
Peraturan Menteri Kesehantan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut |
3. |
Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
4. |
Keputusan Bupati Siak Nomor 36 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin Baru :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
FotoKopi ijazah disah kan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
6. |
Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
7. |
Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
8. |
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik |
9. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
10. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
11. |
Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
12. |
Fotokopi SIPTGM Pertama untuk pengajuan SIPTGM yang Kedua |
Persyaratan Izin Perpanjangan :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
FotoKopi ijazah disah kan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
6. |
Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
7. |
Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
8. |
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik |
9. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
10. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
11. |
Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
12. |
Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli) |
Persyaratan SITGM MANDIRI :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
FotoKopi ijazah disah kan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
6. |
Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
7. |
Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
8. |
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik |
9. |
Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
10. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
11. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
12. |
Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
13. |
Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli) |
Persyaratan Perpanjangan SITGM MANDIRI:
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
FotoKopi ijazah disah kan pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
6. |
Fotokopi STRTGM yang masih berlaku |
7. |
Surat keterangan sehat dari dokter Pemerintah |
8. |
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik |
9. |
Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
10. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
11. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
12. |
Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar |
13. |
Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli) |
Mekanisme :
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |

Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja
Download Formulir SIPTGM
Download Formulir SIPTGM MANDIRI
| |
| |
|