IZIN HEMODIALISIS PEMERINTAH (NON BLUD)
Dasar Hukum :
1. |
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan |
2. |
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan |
3. |
Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
4. |
Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Fotokopi NPWP Pemohon |
4. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
5. |
Dokumen perizinan berusaha rumah sakit atau klinik utama. |
6. |
Dokumen perizinan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. |
7. |
Dokumen surat pernyataan komitmen melakukan pelaporan/registrasi pelayanan minimal 1 (satu) kali dalam setahun. |
8. |
Dokumen daftar Sumber Daya Manusia (SDM) ,struktur organisasi , pelayanan, ruangan ,prasarana,peralatan,obat alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai, Sarana/prasarana untuk pengelolaan limbah, dan sarana /prasarana lainuntuk rumah sakit dan klinik utama yang menyeleggarakan pelayanan Dialisis. |
Persyaratan Izin Perubahan :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Fotokopi NPWP Pemohon |
4. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
5. |
Dokumen Sertifikat standar |
6. |
Dokumen surat pernyataan penggantian lokasipelayanan Dialisis, yang ditandatangani oleh direktur rumah sakit atau pimpinan klinik utama;dan/atau |
7. |
Dokumen perubahan NIB. |
Mekanisme :
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |
Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja
Download Formulir Hemodialisis
|