|
|
|
|
|
|
|
 |
Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI
Dasar Hukum :
1. |
Undang-undang 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan |
2. |
Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor : 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Kerja Tenaga Gizi |
3. |
Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
4. |
Keputusan Bupati Siak Nomor 36 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Izin Baru SIPTGz :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang |
6. |
Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir |
7. |
Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI) |
8. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
9. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
10. |
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan |
11. |
Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar) |
12. |
Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz yang Kedua |
Persyaratan Izin Perpanjangan SIPTGz :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang |
6. |
Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir |
7. |
Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI) |
8. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
9. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
10. |
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan |
11. |
Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar) |
12. |
Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) yang lama (Asli) |
Persyaratan Izin Baru SIPTGz Mandiri :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang |
6. |
Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir |
7. |
Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI) |
8. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
9. |
Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
10. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
11. |
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik pelayanan Gizi secara mandiri |
12. |
Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar) |
13. |
Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz yang Kedua |
Persyaratan Izin Perpanjangan SIPTGz Mandiri :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang |
6. |
Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir |
7. |
Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI) |
8. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
9. |
Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat |
10. |
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah |
11. |
Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik pelayanan Gizi secara mandiri |
12. |
Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar) |
13. |
Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz) yang lama (Asli) |
Mekanisme :
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |

Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja
Download Formulir SIPTGz
Download Formulir Perpanjangan SIPTGz
Download Formulir SIPTGz Mandiri
Download Formulir Perpanjangan SIPTGz Mandiri
| |
| |
|