Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih.
 
 
Username :
Password :
 
 
 
 

IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI

Dasar Hukum :

1. Undang-undang 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor : 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Kerja Tenaga Gizi
3. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
4. Keputusan Bupati Siak Nomor 36 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Persyaratan Izin Baru SIPTGz :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang
6. Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir
7. Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
10. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
11. Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)
12. Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz yang Kedua

Persyaratan Izin Perpanjangan SIPTGz :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang
6. Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir
7. Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
10. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
11. Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)
12. Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) yang lama (Asli)

Persyaratan Izin Baru SIPTGz Mandiri :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang
6. Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir
7. Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
9. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
11. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik pelayanan Gizi secara mandiri
12. Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)
13. Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz yang Kedua

Persyaratan Izin Perpanjangan SIPTGz Mandiri :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Ijazah dilegalisir pejabat berwenang
6. Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dilegalisir
7. Rekomendasi Organisasi Profesi (PERSAGI)
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
9. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
11. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktik pelayanan Gizi secara mandiri
12. Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)
13. Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIPTGz) yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data
4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja

Download Formulir SIPTGz

Download Formulir Perpanjangan SIPTGz

Download Formulir SIPTGz Mandiri

Download Formulir Perpanjangan SIPTGz Mandiri

     
    1. Izin Praktik Perawat
    2. Izin Praktik Bidan
    3. Izin Praktik Apoteker
    4. Izin Praktik Fisioterapi
    5. Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
    6. Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
    7. Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
    8. Izin Praktik Radiografer
    9. Izin Praktik Refraksionis Optisien atau Optometris
    10. Izin Praktik Penata Anestesi
    11. Izin Praktik Teknisi Gigi
    12. Izin Praktik Okupasi Terapis
    13. Izin Praktik Terapis Wicara
    14. Izin Praktik Tenaga Gizi
    15. Izin Praktik Psikolog Klinis
    16. Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional
    17. Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu
    18. Izin Terdaftar Penyehat Tradisional
    19. Izin Praktik Ortotis Prostetis
    20. Izin Praktik Elektromedis
    21. Izin Praktik Akupuntur Trapis
    22. Izin Praktik Perekaman Medis
    23. Izin Praktik Tenaga Sanitarian
    24. Izin Tukang Gigi
    25. Izin Pelayanan Kesehatan SPA
    26. Izin Praktik Dokter
    27. Izin Praktik Dokter Gigi
    28. Izin Praktik Dokter Spesialis
    29. Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis
    30. Izin Operasional Sekolah Swasta TK, KB, PPT, TPA, LKP, BKBM, SD Swasta dan SMP Swasta (baru, perpanjangan, daftar ulang)
    31. Izin Praktik Dokter Hewan
    32. Izin Rumah Sakit/Klinik Hewan
    33. Izin Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
    34. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR)
    35. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
    36. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH)
    37. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH)
    38. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)/Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    39. Surat Keterangan Penelitian
    40. Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah (NON BLUD)
    41. Aktivitas Klinik Pemerintah (NON BLUD)
    42. Izin Pengusahaan Penangkaran Sarang Burung Walet
    43. Registrasi PSAT Produksi Dalam Negeri Usaha Kecil (PSAT-PDUK)
    44. Surat Izin Penyelenggaraan Pengumpulan Uang atau Barang
    45. Surat Izin Operasional Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)