1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP PenanggungJawab |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP Penanggung Jawab |
5. |
Untuk Laboratorium Kesehatan milik swasta harus berbadan hukum |
6. |
Dokumen surat keputusan pemilik sebagai unit pelayanan teknis/unit pelaksana teknis daerah bagi laboratorium kesehatan mandiri milik pemerintah dan Pemerintah Daerah |
7. |
Dokumen pembentukan/kepemilikan Laboratorium Kesehatan bagi laboratorium medis swasta. |
|
a. Dokumen Profil Laboratorium Medis paling sedikit memuat: |
|
-Visi dan Misi; |
|
- Surat pernyataan waktu penyelenggaraan laboratorium |
|
-Surat pernyataan nama dan alamat laboratorium; |
|
-Surat pernyataan komitmen Laboratorium Kesehatan untuk memenuhi standar fasilitas Laboratorium Kesehatan beserta standar pelayanan sesuai dengan klasifikasi |
|
-Surat pernyataan komitmen melakukan registrasi minimal 1 (satu) kali dalam setahun dan pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; |
|
- Surat pernyataan melakukan perpanjangan izin paling lambat 6 (enam) bulan sebelum izin berakhir. |
|
b. Daftar sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia dan prosedur. |
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |