|
|
|
|
|
|
|
 |
Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IZIN PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS
Dasar Hukum :
1. |
Peraturan Menteri Kesehatan RI No . 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis |
2. |
Peraturan Bupati Siak Nomor 65 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
3. |
Keputusan Bupati Siak Nomor 440.a /HK/KPTS/2021 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Baru :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pimpinan |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
6. |
Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilengalisir asli |
7. |
Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik |
8. |
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik |
9. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
10. |
Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat |
11. |
Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak |
12. |
Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
13. |
Fotokopi SIKTG Pertama untuk pengajuan SIKTG yang Kedua |
Persyaratan Perpanjangan :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pimpinan |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP |
5. |
Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggaraan pendidikan |
6. |
Fotokopi STRPK yang masih berlaku dan dilengalisir asli |
7. |
Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik |
8. |
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik |
9. |
Rekomendasi dari Organisasi Profesi |
10. |
Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat |
11. |
Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak |
12. |
Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar) |
14. |
Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIPPK) yang lama (Asli) |
Mekanisme :
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |

Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja
Download Formulir
| |
| |
|