|
|
|
|
|
|
|
 |
Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IZIN PRAKTIK DOKTER
Dasar Hukum :
1. |
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran |
2. |
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 / MENKES /PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran |
3. |
Peraturan Bupati Siak Nomor 65 Tahun 2021 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
4. |
Keputusan Bupati Siak Nomor 440.a /HK/KPTS/2021 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
Persyaratan Baru :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana |
5. |
Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) |
6. |
Foto Kopi Ijazah dilegalisir |
7. |
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya |
8. |
Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas Setempat |
9. |
Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik |
10. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
11. |
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
12. |
Pas foto latar belakang biru ukuran 3x4 ( 3 lembar) |
Persyaratan Perpanjangan :
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana |
5. |
Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) |
6. |
Foto Kopi Ijazah dilegalisir |
7. |
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya |
8. |
Rekomendasi Direktur Rumah Sakit/ Kepala UPTD Puskesmas Setempat |
9. |
Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik |
10. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
11. |
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu |
12. |
Pas foto ukuran 3x4 ( 3 lembar) |
13. |
Sura Izin Praktik Dokter yang lama (Asli) |
Persyaratan Dokter Program Internship:
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana |
|
|
3. |
Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana |
4. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
5. |
Fotokopi STR Untuk Kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI |
6. |
Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia/Surat Tugas Peserta Program Internsip Dokter Indonesia |
7. |
Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik |
8. |
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak |
9. |
Pas foto ukuran 3x4 ( 3 lembar) |
Mekanisme :
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |

Biaya : Rp.0,-
Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja
Download Formulir Praktik Dokter
Download Formulir Praktik Dokter Program Internship
| |
| |
|