1. |
Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan |
2. |
Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit |
3. |
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan |
4. |
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan |
5. |
Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit |
6. |
Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
7. |
Keputusan Bupati Siak Nomor 36 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak |
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) |
|
|
3. |
Fotokopi KTP Pemohon |
4. |
Surat kuasa dan Fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan |
5. |
Administrasi Umum |
|
a. Dokumen Sertifikat Badan Hukum RS |
|
b.Dokumen Profil Rumah Sakit, paling sedikit meliputi: |
|
- Visi dan misi Rumah Sakit |
|
- Lingkup kegiatan |
|
- Rencana Strategi |
|
- Struktur organisasi SDM dan Daftar SDM |
|
- Perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan ..tenaga nonkesehatan .terhadap jumlah, spesialisasi, dan .kualifikasi sumber daya manusia; |
|
- Perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis, dan spesifikasi |
6. |
Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit Baru |
7. |
Surat Keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan Rumah Sakit dari dinas Kesehatan kabupaten/kota setempat |
8. |
Pelayanan |
|
a. Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran PP 47 tahun 2021) |
9. |
Teknis |
|
a. Dokumen Feasibility Study (FS) |
|
b. Dokumen Detail Engineering Design (DED) |
|
c. Master Plan |
|
- Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru. |
|
- Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi |
10. |
Lokasi |
|
a. Informasi geotag Rumah Sakit |
|
b. Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan |
11. |
Bangunan, Prasarana, dan Alat Kesehatan |
|
a. Dokumen Self assessment Bangunan dan Prasarana |
|
b. Dokumen Self assessment Alat Kesehatan |
|
c. Dokumen SK Tempat tidur Rumah Sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah Sakit, menjelaskan tentang: |
|
- Total Tempat Tidur |
|
-Tempat Tidur Kelas Standar ( Sesuai Kepesertaan JKN) |
|
-Tempat Tidur Rawat Inap ( Selain Kepesertaan JKN) |
|
-Tempat Tidur Intensif |
|
-Tempat Tidur Isolasi |
12. |
Struktur Organisasi SDM dan SDM: |
|
a. Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit |
|
b. Dokumen self assessment SDM (lampiran 2) |
|
c. Dokumen SIP semua Tenaga Kesehatan Rumah Sakit |
13. |
Pas Foto 3 x 4 berwarna |
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha) |
|
|
3. |
Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik sarana |
4. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
5. |
Dokumen Bukti /Sertifikat Akreditasi |
6. |
Selft assessment meliputi jenis pelayanan , sumber daya manusia, peralatan,Fasilitas Kesehatan ,bangunan dan prasaranan Rumah Sakit |
7. |
Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru |
8. |
Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi |
9. |
Pas Foto 3 x 4 berwarna |
1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik Sarana |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku |
5. |
Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis Rumah Sakit, klasifikasi Rumah Sakit, dan/atau alamat Rumah Sakit, yang ditandatangani pemilik Rumah Sakit |
6. |
Dokumen perubahan NIB; dan/atau |
7. |
Selft assessment meliputi jenis pelayanan , sumber daya manusia, peralatan,Fasilitas Kesehatan ,peralatan dan sarana penunjang |
8. |
Master Plan (untuk rencana pengembangan) |
9. |
Pas Foto 3 x 4 berwarna |
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |