Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih.
 
 
Username :
Password :
 
 
 
 

AKTIVITAS RUMAH SAKIT PEMERINTAH (Non BLUD)

Dasar Hukum :

1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
5. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
6. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
7. Keputusan Bupati Siak Nomor 36 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Persyaratan Baru :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Fotokopi KTP Pemohon
4. Surat kuasa dan Fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
5. Administrasi Umum
  a. Dokumen Sertifikat Badan Hukum RS
  b.Dokumen Profil Rumah Sakit, paling sedikit meliputi:
  - Visi dan misi Rumah Sakit
  - Lingkup kegiatan
  - Rencana Strategi
  - Struktur organisasi SDM dan Daftar SDM
  - Perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan ..tenaga nonkesehatan .terhadap jumlah, spesialisasi, dan   .kualifikasi sumber daya manusia;
  - Perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis, dan spesifikasi
6. Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit Baru
7. Surat Keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan Rumah Sakit dari dinas Kesehatan kabupaten/kota setempat
8. Pelayanan
  a. Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran PP 47 tahun 2021)
9. Teknis
  a. Dokumen Feasibility Study (FS)
  b. Dokumen Detail Engineering Design (DED)
  c. Master Plan
  - Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru.
  - Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi
10. Lokasi
  a. Informasi geotag Rumah Sakit
  b. Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan
11. Bangunan, Prasarana, dan Alat Kesehatan
  a. Dokumen Self assessment Bangunan dan Prasarana
  b. Dokumen Self assessment Alat Kesehatan
  c. Dokumen SK Tempat tidur Rumah Sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah  Sakit,  menjelaskan tentang:
  - Total Tempat Tidur
  -Tempat Tidur Kelas Standar ( Sesuai  Kepesertaan JKN)
  -Tempat Tidur Rawat Inap ( Selain Kepesertaan JKN)
  -Tempat Tidur Intensif
  -Tempat Tidur Isolasi
12. Struktur Organisasi SDM dan SDM:
  a. Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit
  b. Dokumen self assessment SDM (lampiran 2)
  c. Dokumen SIP semua Tenaga Kesehatan Rumah Sakit
13. Pas Foto  3 x 4  berwarna

Persyaratan Perpanjangan :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik sarana
4. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
5. Dokumen Bukti /Sertifikat Akreditasi
6. Selft assessment meliputi jenis pelayanan , sumber daya manusia, peralatan,Fasilitas Kesehatan ,bangunan dan prasaranan Rumah Sakit
7. Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru
8. Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi
9. Pas Foto 3 x 4 berwarna

Persyaratan Perubahan :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik Sarana
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku
5. Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis Rumah Sakit, klasifikasi Rumah Sakit, dan/atau alamat Rumah Sakit, yang ditandatangani pemilik Rumah Sakit
6. Dokumen perubahan NIB; dan/atau
7. Selft assessment meliputi jenis pelayanan , sumber daya manusia, peralatan,Fasilitas Kesehatan ,peralatan dan sarana penunjang
8. Master Plan (untuk rencana pengembangan)
9. Pas Foto 3 x 4 berwarna

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data
4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 14 (Empat Belas) hari kerja

Download Formulir RS Pemerintah

     
    1. Izin Praktik Perawat
    2. Izin Praktik Bidan
    3. Izin Praktik Apoteker
    4. Izin Praktik Fisioterapi
    5. Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
    6. Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
    7. Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
    8. Izin Praktik Radiografer
    9. Izin Praktik Refraksionis Optisien atau Optometris
    10. Izin Praktik Penata Anestesi
    11. Izin Praktik Teknisi Gigi
    12. Izin Praktik Okupasi Terapis
    13. Izin Praktik Terapis Wicara
    14. Izin Praktik Tenaga Gizi
    15. Izin Praktik Psikolog Klinis
    16. Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional
    17. Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu
    18. Izin Terdaftar Penyehat Tradisional
    19. Izin Praktik Ortotis Prostetis
    20. Izin Praktik Elektromedis
    21. Izin Praktik Akupuntur Trapis
    22. Izin Praktik Perekaman Medis
    23. Izin Praktik Tenaga Sanitarian
    24. Izin Tukang Gigi
    25. Izin Pelayanan Kesehatan SPA
    26. Izin Praktik Dokter
    27. Izin Praktik Dokter Gigi
    28. Izin Praktik Dokter Spesialis
    29. Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis
    30. Izin Operasional Sekolah Swasta TK, KB, PPT, TPA, LKP, BKBM, SD Swasta dan SMP Swasta (baru, perpanjangan, daftar ulang)
    31. Izin Praktik Dokter Hewan
    32. Izin Rumah Sakit/Klinik Hewan
    33. Izin Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
    34. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR)
    35. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
    36. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH)
    37. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH)
    38. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)/Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    39. Surat Keterangan Penelitian
    40. Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah (NON BLUD)
    41. Aktivitas Klinik Pemerintah (NON BLUD)
    42. Izin Pengusahaan Penangkaran Sarang Burung Walet
    43. Registrasi PSAT Produksi Dalam Negeri Usaha Kecil (PSAT-PDUK)
    44. Surat Izin Penyelenggaraan Pengumpulan Uang atau Barang
    45. Surat Izin Operasional Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)