Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih.
 
 
Username :
Password :
 
 
 
 

AKTIVITAS KLINIK PEMERINTAH (NON BLUD)

Dasar Hukum :

1. Undang-undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
4. Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
5. Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Persyaratan :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-
2. Fotokopi KTP dan NPWP Pemilik Sarana
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan
4. Akta Pendirian Klinik Badan Usaha/Badan Hukum (wajib untuk klinik rawat inap)
5. Profil Klinik
6. Self Assessment Klinik
7. Daftar sarana,prasarana,bangunan, peralatan dan daftar Obat-Obatan dan bahan habis pakai
8. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan struktur organisasi
9. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga Kesehatan yang bekerja di Klinik
10. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
11. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru)
12. Sertifikat Standar Usaha Klinik atau Surat izin Operasional Klinik sebelum yang masih berlaku (Operasional bagi Klinik dengan Perpanjanangan atau Perubahan perizinan)
13. Surat pernyataan pergantian badan hukum nama Klinik modal,jenis Klinik dan / atau alamat klinik yang ditandatangai oleh pemilik klinik (Opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan)
14. Dokumen perubahan NIB (Opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggatian badan hukum)
15. Izin Mempekerjaan Tenaga Asing (IMTA) (Opsional bila da Tenaga Kerja Warga Negara Asing ( TK-WNA)
16. Persyaratan izin lainnya (Mohon dicantumkan jenis dokumen yang diunggah pada baris catatan dibawah )

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data
4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (Lima) hari kerja

Download Formulir Aktivitas Klinik Pemerintah (Non BLUD)

     
    1. Izin Praktik Perawat
    2. Izin Praktik Bidan
    3. Izin Praktik Apoteker
    4. Izin Praktik Fisioterapi
    5. Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
    6. Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
    7. Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
    8. Izin Praktik Radiografer
    9. Izin Praktik Refraksionis Optisien atau Optometris
    10. Izin Praktik Penata Anestesi
    11. Izin Praktik Teknisi Gigi
    12. Izin Praktik Terapis Okupasional
    13. Izin Praktik Terapis Wicara
    14. Izin Praktik Tenaga Gizi
    15. Izin Praktik Psikolog Klinis
    16. Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional
    17. Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu
    18. Izin Terdaftar Penyehat Tradisional
    19. Izin Praktik Ortotis Prostetis
    20. Izin Praktik Elektromedis
    21. Izin Praktik Akupuntur Trapis
    22. Izin Praktik Perekaman Medis
    23. Izin Praktik Tenaga Sanitarian
    24. Izin Tukang Gigi
    25. Izin Praktik Dokter
    26. Izin Praktik Dokter Gigi
    27. Izin Praktik Dokter Spesialis
    28. Izin Praktik Dokter Gigi Spesialis
    29. Izin Operasional Sekolah Swasta TK, KB, PPT, TPA, LKP, BKBM, SD Swasta dan SMP Swasta (baru, perpanjangan, daftar ulang)
    30. Izin Praktik Dokter Hewan
    31. Izin Rumah Sakit/Klinik Hewan
    32. Izin Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
    33. Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR)
    34. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
    35. Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PKPLH)
    36. Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup (SKKLH)
    37. Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)/Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    38. Surat Keterangan Penelitian
    39. Aktivitas Rumah Sakit Pemerintah (NON BLUD)
    40. Aktivitas Klinik Pemerintah (NON BLUD)
    41. Izin Pengusahaan Penangkaran Sarang Burung Walet
    42. Registrasi PSAT Produksi Dalam Negeri Usaha Kecil (PSAT-PDUK)
    43. Surat Izin Penyelenggaraan Pengumpulan Uang atau Barang
    44. Surat Izin Operasional Lembaga Kesejahteraan Sosial (LKS)
    45. Laboratorium Medis Pemerintah (NON BLUD)
    46. Laboratorium Kesehatan (Pemerintah/NON BLUD)
    47. Unit Transfusi Darah (UTD) Pemerintah( NON BLUD)
    48. Puskesmas Pemerintah (NON BLUD)
    49. Optikal Pemerintah (NON BLUD)
    50. Hemodialisis Pemerintah (NON BLUD)