1. |
Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- |
|
|
2. |
Fotokopi KTP dan NPWP Pemilik Sarana |
|
|
3. |
Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan |
4. |
Akta Pendirian Klinik Badan Usaha/Badan Hukum (wajib untuk klinik rawat inap) |
5. |
Profil Klinik |
6. |
Self Assessment Klinik |
7. |
Daftar sarana,prasarana,bangunan, peralatan dan daftar Obat-Obatan dan bahan habis pakai |
8. |
Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan struktur organisasi |
9. |
Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga Kesehatan yang bekerja di Klinik |
10. |
Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) |
11. |
Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru) |
12. |
Sertifikat Standar Usaha Klinik atau Surat izin Operasional Klinik sebelum yang masih berlaku (Operasional bagi Klinik dengan Perpanjanangan atau Perubahan perizinan) |
13. |
Surat pernyataan pergantian badan hukum nama Klinik modal,jenis Klinik dan / atau alamat klinik yang ditandatangai oleh pemilik klinik (Opsional bagi klinik dengan perubahan perizinan) |
14. |
Dokumen perubahan NIB (Opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggatian badan hukum) |
15. |
Izin Mempekerjaan Tenaga Asing (IMTA) (Opsional bila da Tenaga Kerja Warga Negara Asing ( TK-WNA) |
16. |
Persyaratan izin lainnya (Mohon dicantumkan jenis dokumen yang diunggah pada baris catatan dibawah ) |
1. |
Pemohon menuju loket informasi |
2. |
Mengisi formulir pendaftaran |
3. |
Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data |
4. |
Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha |
5. |
Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas |
6. |
Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan |
7. |
Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket |