Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih.
 
 
Username :
Password :
 








 

IZIN KLINIK

Dasar Hukum :

1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah No.27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
7. Peraturan Menteri Kesehatan No.46 Tahun 2013 tentang registrasi Tenaga Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang klinik
9. Peraturan Bupati Siak No.10 Tahun 20018 tentang Pedelegasian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala DPMPTSP Kab.Siak
10. Peraturan Bupati Siak No.12 Tahun 20018 tentang Standar Operasional Prosedur Perizinan dan Nonperizinan Pada DPMPTSP Kab. Siak

Persyaratan Izin Mendirikan Klinik :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Fotokopi NPWP/NPWPD
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
5. Fotokopi Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan Lain dan/atau Surat Kontrak /Surat Perjanjian Sewa Menyewa (minimal untuk jangka waktu 5 tahun) yang disahkan Notaris
6. Dokumen SPPL Untuk Klinik Rawat Jalan, atau Dokumen UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap
7. Profil Klinik meliputi:
a. Struktur Organisasi
b. Denah Lokasi
c. Denah Bangunan
d. Daftar Sarana dan Prasarana
e. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
f. Daftar Ketenagaan Medis dan Paramedis
- Tenaga Medis disertai Fotokopi Ijazah, STR dan SIP
- Tenaga Paramedis/ Kesehatan disertai Fotokopi Ijazah, STR,SIK/SIP
g. Daftar Kefarmasian / Obat-obatan
h. Fotokopi SIPA tenaga farmasi/Apoteker (jika melayani farmasi)
i. Denah Laboratorium (khusus rawat inap)
8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap); dan

Persyaratan Izin Operasional Klinik Baru :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
4. Fotokopi NPWP/NPWPD
5. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik (memperlihatkan aslinya)
6. Rekomendasi Dinas Kesehatan
7. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir Kepesertaan JKN
8. Sertifikat tanda Bukti Kepesertaan jaminan Sosial Ketenagakerjaan serta Bukti Pembayaran Iuran Terakhir ( Badan Usaha)
9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 lembar)

Persyaratan Izin Operasional Klinik Perpanjangan :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
4. Fotokopi NPWP/NPWPD
5. Izin Operasional yang lama (Asli)
6. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir Kepesertaan JKN
7. Sertifikat tanda Bukti Kepesertaan jaminan Sosial Ketenagakerjaan serta Bukti Pembayaran Iuran Terakhir ( Badan Usaha)
8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap)

Persyaratan Izin Operasional Klinik Perubahan :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
4. Fotokopi NPWP/NPWPD
5. Surat pernyataan penggantian nama/alamat/jenis badan usaha klinik yang ditandatangani oleh pemilik
6. Izin Operasional Klinik asli, sebelum perubahan
7. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir Kepesertaan JKN
8. Sertifikat tanda Bukti Kepesertaan jaminan Sosial Ketenagakerjaan serta Bukti Pembayaran Iuran Terakhir ( Badan Usaha)
9. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data
4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Pemrosesan oleh Sekretaris
6. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
7. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
8. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

Download Formulir Mendirikan Klinik

Download Formulir Operasional Klinik

Download Formulir Izin Operasional Klinik Perpanjangan

Download Formulir Izin Operasional Klinik Perubahan

     
    1. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
    2. Izin Mendirikan Rumah Sakit
    3. Izin Operasional Rumah Sakit
    4. Izin Toko Obat
    5. Izin Apotek
    6. Izin Klinik
    7. Izin Praktik Bidan
    8. Izin Praktik Apoteker
    9. Izin Kerja/Praktik Perawat
    10. Izin Praktik Penata Anastesi
    11. Izin Praktik Fisioterapis
    12. Izin Kerja Refraksionis Optisien
    13. Izin Kerja Radiografer
    14. Izin Praktik Teknik Elektromedis
    15. Izin Kerja Tenaga Sanitarian
    16. Izin Kerja/Praktik Okupasi Terapis
    17. Izin Kerja/Praktik Tenaga Gizi
    18. Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
    19. Terdaftar Penyehat Tradisional
    20. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
    21. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
    22. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
    23. Tanda Daftar Gudang (TDG)
    24. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
    25. Izin Usaha Industri (IUI)
    26. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
    27. Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional (IUJKN)
    28. Izin Lokasi
    29. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
    30. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    31. Izin Pengusahaan Penangkaran Sarang Burung Walet
    32. Izin Usaha Perkebunan (IUP)
    33. Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan (IUP-P)
    34. Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya (IUP-B)
    35. Pendaftaran Penanaman Modal
    36. Izin Usaha Penanaman Modal
    37. Izin Usaha Kawasan Industri (IUKI)
    38. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
    39. Izin Usaha Toko Modern (IUTM)
    40. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)
    41. Izin Pembangunan Pelabuhan Pengumpan Lokal
    42. Izin Pembangunan dan Pengoperasian Pelabuhan Sungai dan Danau
    43. Ketetapan SPPL
    44. Ketetapan UKL-UPL/DPLH
    45. Ketetapan AMDAL/DELH
    46. Ketetapan KA-ANDAL
    47. Izin Lingkungan
    48. Izin Pengendalian Pembuangan Limbah Cair
    49. Izin Penyimpanan Limbah B3 Sementara
    50. Izin Pemanfaatan Air Limbah Industri Minyak Sawit pada Tanah di Perkebunan Kelapa Sawit (Land Application)
    51. Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
    52. Izin Trayek
    53. Izin Prinsip SD dan SMP Swasta
    54. Izin Operasional SD dan SMP Swasta
    55. Izin Pendirian Lembaga Kursus/Bimbel
    56. Izin Operasional Pusat kegiatan Belajar Masyarakat
    57. Izin Pendirian dan Operasional Pendidikan Anak Usia Dini