Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih.
 
 
Username :
Password :
 
 

IZIN KLINIK

Dasar Hukum :

1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 920/Menkes/Per/XII/86 tentang upaya pelayanan kesehatan swasta
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 9 tahun 2014 tentang klinik
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1189 A/Menkes/SK/X/99 tentang wewenang penetapan izin dibidang kesehatan

Persyaratan Izin Mendirikan Klinik :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Fotokopi NPWP/NPWPD
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
5. Fotokopi Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan Lain dan/atau Surat Kontrak /Surat Perjanjian Sewa Menyewa (minimal untuk jangka waktu 5 tahun) yang disahkan Notaris
6. Dokumen SPPL Untuk Klinik Rawat Jalan, atau Dokumen UKL-UPL untuk Klinik Rawat Inap
7. Profil Klinik meliputi:
  a. Struktur Organisasi
  b. Denah Lokasi
  c. Denah Bangunan
  d. Daftar Sarana dan Prasarana
  e. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
  f. Daftar Ketenagaan Medis dan Paramedis
  - Tenaga Medis disertai Fotokopi Ijazah, STR dan SIP
  - Tenaga Paramedis/ Kesehatan disertai Fotokopi Ijazah, STR,SIK/SIP
  g. Daftar Kefarmasian / Obat-obatan
  h. Fotokopi SIPA tenaga farmasi/Apoteker (jika melayani farmasi)
  i. Denah Laboratorium (khusus rawat inap)
8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap); dan

Persyaratan Izin Operasional Klinik Baru :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Fotokopi NPWP/NPWPD
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
5. Fotokopi NPWP/NPWPD
6. Fotokopi Izin Mendirikan Klinik (memperlihatkan aslinya)
7. Rekomendasi Dinas Kesehatan
8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap); dan

Persyaratan Izin Operasional Klinik Perpanjangan :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Fotokopi NPWP/NPWPD
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
5. Fotokopi NPWP/NPWPD
6. Izin Operasional yang lama (Asli)
7. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap); dan

Persyaratan Izin Operasional Klinik Perubahan :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan / Pengelola Klinik
2. Fotokopi NPWP/NPWPD
3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan/atau Perubahan Perusahaan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang
5. Fotokopi NPWP/NPWPD
6. Surat pernyataan penggantian nama/alamat/jenis badan usaha klinik yang ditandatangani oleh pemilik
7. Izin Operasional Klinik asli, sebelum perubahan
8. Pas foto berwarna ukuran 3x4 (3 rangkap); dan

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data
4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Pemrosesan oleh Sekretaris
6. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
7. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
8. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

Download Formulir Mendirikan Klinik

Download Formulir Operasional Klinik

Download Formulir Izin Operasional Klinik Perpanjangan

Download Formulir Izin Operasional Klinik Perubahan

     
    1. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
    2. Izin Mendirikan Rumah Sakit
    3. Izin Operasional Rumah Sakit
    4. Izin Toko Obat
    5. Izin Apotek
    6. Izin Klinik
    7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
    8. Tanda Daftar Gudang (TDG)
    9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
    10. Tanda Daftar Industri (TDI)
    11. Izin Usaha Industri (IUI)
    12. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
    13. Izin Gangguan (HO)
    14. Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional (IUJKN)
    15. Izin Lokasi
    16. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
    17. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    18. Izin Pengusahaan Penangkaran Sarang Burung Walet
    19. Izin Usaha Perkebunan (IUP)
    20. Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan (IUP-P)
    21. Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya (IUP-B)
    22. Izin Prinsip Penanaman Modal
    23. Izin Usaha Penanaman Modal
    24. Izin Usaha Kawasan Industri (IUKI)
    25. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
    26. Izin Usaha Toko Modern (IUTM)
    27. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)
    28. Izin Pembangunan Pelabuhan Pengumpan Lokal
    29. Izin Pembangunan dan Pengoperasian Pelabuhan Sungai dan Danau
    30. Izin Trayek
    31. Perpanjangan IMTA
    32. Ketetapan SPPL
    33. Ketetapan UKL-UPL
    34. Ketetapan KA-ANDAL
    35. Ketetapan AMDAL
    36. Izin Lingkungan
    37. Izin Pengendalian Pembuangan Limbah Cair
    38. Izin Penyimpanan Limbah B3 Sementara
    39. Izin Pemanfaatan Air Limbah Industri Minyak Sawit pada Tanah di Perkebunan Kelapa Sawit (Land Application)