DASAR HUKUM:

1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undangan Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan

3. Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN SIPP

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR Perawat yang masih berlaku dilegalisasi  Asli

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

11 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

PERPANJANGAN  SIPP

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR Perawat yang masih berlaku  dilegalisasi Asli

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan 

12 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

13 Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang lama  (asli)

PERSYARATAN SIPP MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi ijazah 

6 Perjanjian Kerja sama Pengelolaan Limbah Medis dengan instusi  yang memiliki instlasi pengelolaan limbah

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

11 Surat Keterangan Sehat  dari Dokter Pemerintah

12 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

PERPANJANGAN SIPP MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi ijazah 

6 Fotokopi STR Perawat yang masih berlaku  dilegalisasi  Asli

7 Perjanjian Kerja sama Pengelolaan Limbah Medis dengan instusi  yang memiliki instlasi pengelolaan limbah

8 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Surat Penyataan Kecukupan SKP

11 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

12 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

13 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

14 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

15 Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) yang lama  (asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Permenkes RI Nomor: 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan

3 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN SIPB

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku  dilegalisasi  Asli

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

11 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

12 Fotokopi SIPB  Pertama untuk pengajuan SIPB  yang Kedua

PERPANJANGAN SIPB

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku  dilegalisasi  Asli

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Surat Penyataan Kecukupan SKP

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

12 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

13 Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang lama  (asli)

PERSYARATAN SIPB MANDIRI:

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku  dilegalisasi  Asli

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Perjanjian Kerja sama Pengelolaan Limbah Medis dengan instusi  yang memiliki instlasi pengelolaan limbah

11 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

12 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

13 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

14 Fotokopi SIPB  Pertama untuk pengajuan SIPB  yang Kedua

PERPANJANGAN SIPB MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku  dilegalisasi  Asli

7 Perjanjian Kerja sama Pengelolaan Limbah Medis dengan instusi  yang memiliki instlasi pengelolaan limbah

8 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

12 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

13 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

14 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

15 Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang lama  (asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

IZIN PENGUSAHAAN DAN PENANGKARAN SARANG BURUNG WALET

Dasar Hukum :

1. Peraturan Daerah Kab. Siak No. 4 Thn. 2008 tentang Izin Pengusahaan dan Penangkaran Sarang Burung Walet
2. Peraturan Bupati Siak Nomor 26 Tahun 2010 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah No. 4 Tahun 2008 tentang Izin Pengusahaan dan Penangkaran Sarang Burung Walet

Persyaratan :

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 10 (sepuluh) hari kerja

IZIN OPERASIONAL SEKOLAH SWASTA TK, KB, PPT, TPA, LKP, BKBM, SD SWASTA dan SMP SWASTA

Dasar Hukum :

1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 84 Tahun 2014 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Anak Usia Dini

2. eraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2013 tentang Pendirian Satuan Pendidikan Nonformal

3. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Pedoman Pendirian ,Perubahan ,dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar Dan Menengah

4. Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

5. Keputusan Bupati Siak Nomor 36 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Persyaratan Baru Izin Pendirian Satuan Pendidikan Anak Usia Dini :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

3. Pas foto 3 x 4 berwarna

4. Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Data mengenai pertimbangan antara jumlah TK/TKLB, KB,TPA dan atau SPS yang telah ada dan yang akan didirikan dengan jumlah penduduk usia sasaran yang akan dilayani di wilayah

6. Data mengenai perkiraan jarak TK/TKLB, KB, TPA dan atau SPS yang akan didirikan diantara TK/TKLB,KB,TPA dan atau SPS terdekat

7. Data mengenai daya tampung dan lingkup jangkauan TK/TKLB, KB, TPA dan atau SPS yang akan dirikan perusia yang dilayani

8. Ketentuan penyelenggaraan satuan PAUD tetapkan oleh pemerintah provinsi dan atau pemerintah kabupaten /Kota

Persyaratan Perpanjangan Izin Pendirian Satuan Pendidikan Anak Usia Dini :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

3. Pas foto 3 x 4 berwarna

4. Fotokopi NPWP Pemohon/Pemilik Sarana

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Data mengenai pertimbangan antara jumlah TK/TKLB, KB,TPA dan atau SPS yang telah ada dan yang akan didirikan dengan jumlah penduduk usia sasaran yang akan dilayani di wilayah

6. Data mengenai perkiraan jarak TK/TKLB, KB, TPA dan atau SPS yang akan didirikan diantara TK/TKLB,KB,TPA dan atau SPS terdekat

7. Data mengenai daya tampung dan lingkup jangkauan TK/TKLB, KB, TPA dan atau SPS yang akan dirikan perusia yang dilayani

8. Ketentuan penyelenggaraan satuan PAUD tetapkan oleh pemerintah provinsi dan atau pemerintah kabupaten /Kota

9. Surat Izin Yang Lama (Asli )

Persyaratan Baru Izin Pendirian Sekolah Dasar (SD) :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

3. Fotokopi KTP pemoho

4. Pas foto 3 x 4 berwarna

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

6. Dokumen hak atas Tanah dan Bangunan

7. Hasil Studi kelayakan

8. Isi pendidikan

9. Jumlah dan Kualifikasi pendidikan dan tenaga kependidikan

10. Sarana dan prasarana pendidikan

11. Pembiayaan pendidikan

12. Sistem evaluasi dan sertifikat

13. Manajemen dan Proses pendidikan

Persyaratan Perpanjangan Izin Pendirian Sekolah Dasar (SD) :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

3. Fotokopi KTP pemohon

4. Pas foto 3 x 4 berwarna

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

6. Dokumen hak atas Tanah dan Bangunan

7. Hasil Studi kelayakan

8. Isi pendidikan

9. Jumlah dan Kualifikasi pendidikan dan tenaga kependidikan

10. Sarana dan prasarana pendidikan

11. Pembiayaan pendidikan

12. Sistem evaluasi dan sertifikat

13. Manajemen dan Proses pendidikan

14. Surat Izin Yang Lama (Asli )

Persyaratan Baru Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama (SMP) :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pimpinan

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi KTP pemohon

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

6. Dokumen hak atas Tanah dan Bangunan

7. Hasil Studi kelayakan

8. Isi pendidikan

9. Jumlah dan Kualifikasi pendidikan dan tenaga kependidikan

10. Sarana dan prasarana pendidikan

11. Pembiayaan pendidikan

12. Sistem evaluasi dan sertifikat

13. Manajemen dan Proses pendidikan

Persyaratan Perpanjangan Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama (SMP) :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pimpinan

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi KTP pemohon

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

6. Dokumen hak atas Tanah dan Bangunan

7. Hasil Studi kelayakan

8. Isi pendidikan

9. Jumlah dan Kualifikasi pendidikan dan tenaga kependidikan

10. Sarana dan prasarana pendidikan

11. Pembiayaan pendidikan

12. Sistem evaluasi dan sertifikat

13. Manajemen dan Proses pendidikan

14. Surat Izin Yang Lama (Asli )

Persyaratan Baru Izin Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pimpinan

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi KTP pemohon

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

6. Susunan pengurus dan rincian tugas

7. Dokumen hak atas Tanah dan Bangunan

8. Akta Pendirian PKBM Badan Usaha/Badan Hukum

9. Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan dengan mengacu pada Standar Nasional Pendidikan

Persyaratan Perpanjangan Izin Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pimpinan

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi KTP pemohon

5. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak

6. Susunan pengurus dan rincian tugas

7. Dokumen hak atas Tanah dan Bangunan

8. Akta Pendirian PKBM Badan Usaha/Badan Hukum

9. Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan dengan mengacu pada Standar Nasional Pendidikan

10. Surat Izin Yang Lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK REFRAKSIONIS OPTISIEN ATAU OPTOMETRIS

Dasar Hukum :

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien Dan Optometris

3. Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

4. Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Persyaratan Izin baru :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pemohon

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi NPWP

5. Fotokopi Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien 

6. Fotokopi STRRO atau STRO

7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9. Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan

10. Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)

11. SIPRO atau SIPO pertama (untuk permohonan SIPRO atau SIPO yang kedua)

Persyaratan Izin Perpanjangan :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pemohon

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi NPWP

5. Fotokopi Ijazah Pendidikan Refraksionis Optisien 

6. Fotokopi Fotokopi STRRO atau STRO

7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8. Surat Penyataan Kecukupan SKP

9. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11. Surat Keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkuta

12. Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)

13. Surat Izin Praktik Refraksionis Optisien (SIPRO) / Surat Izin Praktik Optometris( SIPO) Yang Asli

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

IZIN PRAKTIK DOKTER SPESIALIS

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  2052 / MENKES /PER/X/2011 tentang Izin Praktik  dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

10 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

13 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

12 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

13 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

14 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

15 Sura Izin Praktik Dokter Spesialis  yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN  PRAKTIK DOKTER GIGI SPESIALIS

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  2052 / MENKES /PER/X/2011 tentang Izin Praktik  dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

10 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter  Gigi Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

13 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat  dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

12 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

13 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter  Gigi Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

14 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

15 Sura Izin Praktik Dokter gigi  Spesialis yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI

Dasar Hukum :

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2. Permenkes RI Nomor : 18 Tahun 2016 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi

3. Peraturan Bupati Siak Nomor 102 Tahun 2023 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Siak Nomor 3 Tahun 2023 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

4. Keputusan Bupati Siak Nomor 671 /HK/KPTS/2023 tentang Penetapan Standar Operasional Prosedur Pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Persyaratan Izin baru :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pemohon

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi NPWP

5. Fotokopi ijazah Keperawatan Anestesi dilegalisir

6. Fotokopi STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir

7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

10. Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)

Persyaratan Izin Perpanjangan :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,-

2. Fotokopi KTP Pemohon

3. Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4. Fotokopi NPWP

5. Fotokopi ijazah Keperawatan Anestesi dilegalisir

6. Fotokopi STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir

7. Surat Penyataan Kecukupan SKP

8. Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11. Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

12. Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

13. Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) yang lama (asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  2052 / MENKES /PER/X/2011 tentang Izin Praktik  dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

10 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

13 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendas Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

12 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

13 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

14 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

15 Surat Izin Praktik Dokter yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN DOKTER SUB SPESIALIS

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  2052 / MENKES /PER/X/2011 tentang Izin Praktik  dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

10 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

13 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

12 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

13 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

14 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

15 Sura Izin Praktik Dokter Sub spesialis yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT  IZIN  PRAKTIK DOKTER GIGI SUB SPESIALIS

DASAR HUKUM:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor  2052 / MENKES /PER/X/2011 tentang Izin Praktik  dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

10 Rekomendas Puskesmasi Setempat (untuk praktik mandiri)

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

13 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi  asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi Puskesmas Setempat (untuk praktik mandiri)

12 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

13 Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis  yang bekerja pada Instansi /fasilitas pelayaan kesehatan  pemerintah atau pada instansi/ Fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu 

14 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

15 Sura Izin Praktik Dokter Gigi Sub Spesialis yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT  IZIN PRAKTIK PSIKOLOG KLINIS

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan RI No . 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis

3 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN BARU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi  STRPK  yang masih berlaku dan  dilengalisir  asli 

7 Surat keterangan Sehat  dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan Fasilitas Pelayanan  Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik 

9 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

10 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

11 Foto Kopi SIPPK kesatu (Untuk Pengajuan SIPPK Kedua)

12 Foto Kopi SIPPK Kesatu dan Kedua (Untuk Pengajuan  SIPPk Ketiga)

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERSYARATAN PERPANJANGAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi  STRPK  yang masih berlaku dan  dilengalisir  asli 

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan Fasilitas Pelayanan  Kesehatan tempat Psikolog Klinis berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Surat Izin Praktik Psikolog Klinis (SIPPK) yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Permenkes RI Nomor  : 889 / MENKES / PER / V /2011  tentang Registrasi , Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

3 Permenkes RI Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Permenkes Nomor  : 889 / MENKES / PER / V /2011  tentang Registrasi , Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

4 Surat edaran  nomor HK. 02.02/MENKES/24/2017 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes /Per/V/2011 Tentang Registrasi Izin Praktik ,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

5 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR Apoteker yang masih berlaku dilegalisir oleh Komite Farmasi Nasional (KFN)  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Surat Keterangan mempunyai tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian 

11 Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian di Fasilitas Kefarmasian 

12 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

13 Fotokopi SIPA Pertama untuk  pengajuan SIPA yang Kedua

14 Fotokopi SIPA Pertama dan Kedua untuk pengajuan SIPA Ketiga

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

6 Fotokopi Ijazah 

7 Fotokopi STR Apoteker yang masih berlaku  dilegalisir oleh Komite Farmasi Nasional (KFN)  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

8 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Surat Penyataan Kecukupan SKP

11 Surat Keterangan mempunyai tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian 

12 Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang melaksanakan Pekerjaan Kefarmasian di Fasilitas Kefarmasian 

13 Pas Foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

14 Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) lama (asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes /Per/V/2011 Tentang Registrasi Izin Praktik ,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes /Per/V/2011 Tentang Registrasi Izin Praktik ,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

4 Surat edaran  nomor HK. 02.02/MENKES/24/2017 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes /Per/V/2011 Tentang Registrasi Izin Praktik ,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

5 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN BARU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi  Surat  Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasi (STRTTK) di legalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan mempunyai tempat Praktik  atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian 

11 Surat pesetujuan dari atasan langsung bagi tenaga teknis kefarmasian  yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian  

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Fotokopi SIPTTK Pertama untuk  pengajuan SIPTTK  yang Kedua

14 Fotokopi SIPTTK  Pertama dan Kedua untuk pengajuan SIPTTK  Ketiga

PERSYARATAN PERPANJANGAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi  Surat  Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasi (STRTTK) di legalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan mempunyai tempat Praktik  atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian 

12 Surat pesetujuan dari atasan langsung bagi tenaga teknis kefarmasian  yang akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian  

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

14 Surat Izin Praktik Tenaga Teknis  Kefarmasian (SIPTTK) yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK KESEHATAN MASYARAKAT

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Masyarakat (STRKM) yang Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Masyarakat (STRKM) yang Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Surat Izin PraktikTenaga Kesehatan Masyarakat  yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK EPIDEMIOLOG KESEHATAN

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 45 Tahun  2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan

4 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

5 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Epidemiolog Kesehatan  (STREK) yang Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Epidemiolog Kesehatan  (STREK) yang Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin Praktik Epidemiolog Kesehatan yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PERILAKU

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

4 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

5 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Promosi dan Ilmu Perilaku  yang Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Promosi dan Ilmu Perilaku  yang Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Surat Izin Praktik Promosi dan Ilmu Perilaku yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK PEMBIMBING KESEHATAN KERJA

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Pembimbing Kesehatan Kerja Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga Pembimbing Kesehatan Kerja Masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin Praktik Pembimbing Kesehatan Kerja  yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

 SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA SANITASI  LINGKUNGAN

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- ›

2 Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Sanitasi Lingkungan  yang  masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Sanitasi Lingkungan  yang  masih Berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin Praktik Tenaga Sanitasi Lingkungan yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK ENTOMOLOG KESEHATAN

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- ›

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi  Entomolog Kesehatan yang Masih berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi  Entomolog Kesehatan yang Masih berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin Praktik Entomolog Kesehatan  yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT  IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  kesehatan RI Nomor  : 26 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan  Pekerjaan  dan Praktik Tenaga Kerja Tenaga Gizi

3 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN SIPTGz

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Foto Kopi STR di legalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

11 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

12 Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz  yang Kedua

PERPANJANGAN SIPTGz

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Foto Kopi STR di legalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Surat Penyataan Kecukupan SKP

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

13 Surat Izin Praktik  Tenaga Gizi (SIPTGz) yang lama (Asli)

PERSYARATAN SIPTGz MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Foto Kopi STR di legalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

13 Fotokopi SIPTGz Pertama untuk pengajuan SIPTGz  yang Kedua

PERPANJANGAN SIPTGz MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi Ijazah

5 Foto Kopi STR di legalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

6 Fotokopi NPWP

7 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

12 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

13 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

14 Surat Izin Praktik  Tenaga Gizi (SIPTGz) yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK FISIOTERAPI

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan  RI Nomor : 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis

3 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN SIPF

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STRF yang dilegalisir 

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

11 Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri

12 Pas photo berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

PERPANJANGAN SIPF

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STRF yang dilegalisir 

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

12 Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri

13 Pas photo berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

14 Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) yang lama (Asli)

PERSYARATAN SIPF MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRF yang dilegalisir 

8 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

12 Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri

13 Pas photo berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

PERPANJANGAN SIPF MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Fotokopi STRF yang dilegalisir 

7 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Surat Penyataan Kecukupan SKP

11 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

12 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

13 Surat keterangan menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri

14 Pas photo berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

15 Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF) yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS OKUPASIONAL

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  kesehatan RI Nomor  : 23 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan  Pekerjaan  dan Praktik Okupasi Terapis

3 Peratruan Menteri Kesehatan No. 1796 /Menkes/Per/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATANIZIN PRAKTIK TERAPIS OKUPASIONAL

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STR  Terapis Okupasional ang masih berlaku dilegalisir 

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

11 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

12 Fotokopi Terapis Okupasional Pertama untuk pengajuan Terapis Okupasional  yang Kedua

13 Pengajuan Terapis Okupasional yang  Ketiga harus melampirkan : 

-Fotokopi SIKOT Pertama  dan kedua 

-Surat Persetujuan atasan langsung Terapis Okupasional yang berkerja pada Instansi / fasilitas pelayanan kesehatan

-Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau 

PERPANJANGAN IZIN PRAKTIK TERAPIS OKUPASIONAL

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR  Terapis Okupasional ang masih berlaku dilegalisir 

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Surat Penyataan Kecukupan SKP

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

13 Surat Izin Praktik  Terapis Okupasional  melampirkan izin  yang lama (asli)

PERSYARATAN IZIN PRAKTIK TERAPIS OKUPASIONAL  MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STR  Terapis Okupasional ang masih berlaku dilegalisir 

8 Rekomendasi dari Ikatan Okupasi Terapis Indonesia (IOTI) 

9 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

12 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

13 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

14 FotokopiTerapis OkupasionalPertama untuk pengajuan Terapis Okupasional yang Kedua

15 Pengajuan Terapis Okupasional yang  Ketiga harus melampirkan : 

-Fotokopi Terapis OkupasionalPertama  dan kedua 

-Surat Persetujuan atasan langsung Terapis Okupasional yang berkerja pada Instansi / fasilitas pelayanan kesehatan

-Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau 

PERPANJANGANIZIN PRAKTIK TERAPIS OKUPASIONALMANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR  Terapis Okupasional ang masih berlaku dilegalisir 

7 Rekomendasi dari Ikatan Okupasi Terapis Indonesia (IOTI) 

8 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Surat Penyataan Kecukupan SKP

11 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

12 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

13 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

14 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

15 Surat Izin Praktik  Terapis Okupasional melampirkan izin  yang lama (asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS WICARA

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

Permenkes RI No.24 Tahun 2013 Tentang  peyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara

2. Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN BARU SIPTW

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW)

8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

12 Fotokopi  SIPTW Pertama untuk pengajuan SIPTW yang Kedua

13 Pengajuan SIPTW Yang  Ketiga harus melampirkan : 

-Fotokopi SIPTW Pertama  dan kedua 

-Surat Persetujuan atasan langsung bagi Terapis Wicara  yang bekerja pada  instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan 

-Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau 

PERSYARATAN PERPANJANGAN SIPTW

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW)

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) yang lama (Asli)

PERSYARATAN BARU SIPTW Mandiri

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW)

8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Fotokopi  SIPTW Pertama untuk pengajuan SIPTW yang Kedua

14 Pengajuan SIPTW Yang  Ketiga harus melampirkan : 

-Fotokopi SIPTW Pertama  dan kedua 

-Surat Persetujuan atasan langsung bagi Terapis Wicara  yang bekerja pada  instansi / Fasilitas Pelayanan Kesehatan 

-Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau 

PERSYARATAN PERPANJANGAN SIPTW Mandiri

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW)

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

14 Surat Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW) yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK AKUPUNTUR

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia  nomor 34 tahun 2018 tentang izin penyelenggaraan praktik akupuntur terapis

3 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN BARU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRRAT  yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

10 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

11 Foto Kopi SIPTKT Kesatu ( Untuk Pengajuan SIPTKT Kedua)

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERSYARATAN PERPANJANGAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STRRAT  yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

7 Surat keterangan Sehat  dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari Fasilitas  pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Surat Izin Praktik Akupunktur Trapis (SIPAT)  lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang penyelenggaraan Pekerjaan Perekaman Medis

3 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila tidak Praktik  › 5 Tahun)

7 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang masih berlaku dan dilegalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9 Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja  di fasilitas pelayanan kesehatan

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas foto latar belakang biru ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERPANJANGAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Izin Praktik Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang masih berlaku dan dilegalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat Penyataan Kecukupan SKP

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas foto latar belakang biru ukuran 4x6 ( 3 lembar)

12 Surat Izin Praktik Perekaman Medis (SIPPM) yang lama (asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TEKNISI KARDIOVASKULER

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- ›

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga  Teknisi Kardiovaskuler dan Kebijakan Kesehatan  yang  masih Berlaku dan dilegalisir. 

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Surat  Tanda Registrasi Tenaga  Teknisi Kardiovaskuler dan Kebijakan Kesehatan  yang  masih Berlaku dan dilegalisir. 

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin Praktik Teknisi Kardiovaskuler yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TEKNISI PELAYANAN DARAH

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

4 Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- ›

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Tenaga Teknisi Pelayanan Darah  (STRTPD) yang masih berlaku dan dilegalisir 

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Tenaga Teknisi Pelayanan Darah  (STRTPD) yang masih berlaku dan dilegalisir 

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin PraktikTeknisi Pelayanan Darah yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT  IZIN PRAKTIK  OPTOMETRIS

DASAR HUKUM:

1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 "Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien  Dan Optometris

"

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRRO atau STRO

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah 

10 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

11 Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)

12 SIPRO atau SIPO pertama (untuk permohonan SIPRO atau SIPO yang kedua).

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi Fotokopi STRRO atau STRO

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Surat Penyataan Kecukupan SKP

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah 

11 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

12 Pas foto berwarna 3x4 (2 lembar)

13 Surat Izin Praktik Refraksionis Optisien (SIPRO) / Surat Izin Praktik Optometris( SIPO)  Yang Asli

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TEKNISI GIGI

DASAR HUKUM:

1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Permenkes RI No.54 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan  Teknisi Gigi

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

PERSYARATAN BARU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 foto kopi setifikat Kompetensi 

8 Foto Kopi  Surat Tanda Registrasi  Teknisi Gigi (STRTG)

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan 

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Fotokopi  SIKTG Pertama untuk  pengajuan  SIKTG yang Kedua

PERSYARATAN PERPANJANGAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto kopi sertifikat Kompetensi 

7 Foto Kopi  Surat Tanda Registrasi  Teknisi Gigi (STRTG)

8 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

12 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

14 Surat Izin Teknisi Gigi (SIKTG) yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT  IZIN PRAKTIK PENATA ANESTESI

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Permenkes RI Nomor : 18 Tahun 2016 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir 

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

11 Pas foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STRPA yang masih berlaku dan dilegalisir 

7 Surat Penyataan Kecukupan SKP

8 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

9 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 ( 2 lembar)

13 Surat Izin Praktik Penata  Anestesi (SIPPA) yang lama  (asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehantan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

PERSYARATAN SIPTGM

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Foto kopi STRTGM yang masih berlaku

8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

10 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

11 Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

12 Fotokopi SIPTGM Pertama untuk  pengajuan SIPTGM yang Kedua

PERPANJANGAN  SIPTGM

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto kopi STRTGM yang masih berlaku

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

13 Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli)

PERSYARATAN  SIPTGM MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Foto kopi STRTGM yang masih berlaku

8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

12 Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

13 Fotokopi SIPTGM Pertama untuk  pengajuan SIPTGM yang Kedua

PERPANJANGAN   SIPTGM  MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto kopi STRTGM yang masih berlaku

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

13 Pas foto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

14 Perpanjangan SIPTGM melampirkan SIPTGM yang lama (asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK AUDILOGIS

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 "Peraturan Pemerintah Republik  Indonesia  Nomor 28 Tahun 2024 Tentang  Peraturan Pelaksanaan  Undang-undang Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan "

4 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- ›

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Tenaga Audiologis yang masih berlaku dan dilegalisir 

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Tenaga Audiologis yang masih berlaku dan dilegalisir 

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin PraktikTenaga Audiologis yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK RADIOGRAFER

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  kesehatan RI Nomor  : 81 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan  Pekerjaan Radiografer

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRR yang masih berlaku dan dilegalisir 

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

11 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STRR yang masih berlaku dan dilegalisir

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Surat Penyataan Kecukupan SKP

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

13 Surat Izin Praktik Radiografer (SIPR) yang lama

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT  IZIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 45 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STR-E yang masih berlaku dan dilegalisir

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

10 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

11 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR-E yang masih berlaku dan dilegalisir 

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Surat Penyataan Kecukupan SKP

9 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan bekerja/tempat praktik dari fasilitas pelayanan kesehatan 

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

13 Surat Izin Praktik Elektromedis( SIP-E) yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  kesehatan RI Nomor  : 42 Tahun 2015 tentang  izin Penyelenggaraan   Praktik Ahli  Teknologi Laboratorium Medik

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR-ATLM yang masih berlaku dilegalisir 

7 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

10 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

11 Fotokopi SIP-ATLM  Pertama untuk pengajuan SIP-ATLM   yang Kedua

12 Pengajuan SIP-ATLM yang  Ketiga harus melampirkan : 

-Fotokopi SIP-ATLM Pertama  dan kedua 

-Surat Persetujuan atasan langsung bagi Ahli Laboratorium Medik yang bekerja pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan 

-Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau  

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STR-ATLM yang masih berlaku dilegalisir 

7 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

8 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

11 Surat Keterangan  tempat praktik  dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)

13 Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik  (SIP-ATLM) yang lama (asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK FISIKAWAN MEDIK

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri  Kesehatan Nomor 83 Tahun  2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- ›

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Tenaga Fisikawan Medik yang masih berlaku dan dilegalisir kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP Pemohon

5 Fotokopi Ijazah 

6 Foto Kopi Surat Tanda Registarasi Tenaga Fisikawan Medik yang masih berlaku dan dilegalisir  kecuali lulusan pendidikan akademik (S1/S2/S3) yang telah bekerja difasilitas pelayanan kesehatan tidak dipersyaratan STR

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas  Kesehatan  Tempat Tenaga Medis/Nakes akan Berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

13 Sura Izin Prakti kFisikawan Medik yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK ORTOTIK PROSTETIK

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 22  tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Ortotis Prostetis

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

PERSYARATAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi  Surat Tanda Registrasi Tenaga Ortotis Prostetis  (STROP) yang masih berlaku dan legalisir 

8 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

9 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan  kesehatan 

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas foto latar belakang Merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERPANJANGAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi  Surat Tanda Registrasi Tenaga Ortotis Prostetis  (STROP) yang masih berlaku dan legalisir 

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan  kesehatan 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Pas foto latar belakang Merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Surat Izin Praktik Ortotik Prostetik yang lama (Asli)

PERSYARATAN SECARA MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi  Surat Tanda Registrasi Tenaga Ortotis Prostetis  (STROP) yang masih berlaku dan legalisir 

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan  kesehatan 

9 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat 

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Pas foto latar belakang Merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERPANJANGAN SECARA MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi  Surat Tanda Registrasi Tenaga Ortotis Prostetis  (STROP) yang masih berlaku dan legalisir 

7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

8 Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan  kesehatan 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat 

13 Pas foto latar belakang Merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

14 Surat Izin Praktik Ortotik Prostetik yang lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL RAMUAN ATAU JAMU

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018 tentang Izin penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

PERSYARATAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL RAMUAN ATAU JAMU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRTKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

8 Surat keterangan Sehat  dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan  tempat  tanaga kesehatan tradisional jamu  berpraktik 

10 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

11 Foto Kopi SIP-TKT Jamu Kesatu (untuk pengajuan SIP-TKT Jamu Kedua)

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERPANJANGAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL RAMUAN ATAU JAMU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STRTKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan  tempat  tanaga kesehatan tradisional jamu  berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

13 Izin Praktik  Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu Yang lama (Asli)

PERSYARATAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL RAMUAN ATAU JAMU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRTKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

8 Surat keterangan Sehat  dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan  tempat  tanaga kesehatan tradisional jamu  berpraktik 

10 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Foto Kopi SIP-TKT Jamu Kesatu (untuk pengajuan SIP-TKT Jamu Kedua)

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERPANJANGAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL RAMUAN ATAU JAMU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STRTKT Jamu yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan  tempat  tanaga kesehatan tradisional jamu  berpraktik 

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

12 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

14 Izin Praktik  Tenaga Kesehatan Tradisional Jamu Yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL PENGOBAT TRADISIONAL/ PENYEHAT TRADISIONAL 

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 61 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

Permohonan Izin Baru

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

7 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

8 Surat Pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan

9 Surat Keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa

10 Surat Pengantar Puskesmas

11 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

12 Rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat kegiatan magang

13 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) 

Perpanjangan Izin

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pemohon

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan 

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

7 Surat Pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan

8 Surat Keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa

9 Surat Pengantar Puskesmas

10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak

11 Rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat kegiatan magang

12 Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar) 

13 Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT) yang lama (Asli)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN PRAKTIK  TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 103 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan  Tradisional

3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2021 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional  Interkontinental

4 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

PERSYARATAN IZIN PRAKTIK  TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL 

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRTKT  Interkontinental yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan tempat Nakestrad Interkontinental berpraktik

10 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

11 Foto Kopi SIPTKT Kesatu (Untuk Pengajuan SIPTKT Kedua)

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERPANJANGANIZIN PRAKTIK  TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL 

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Fotokopi STRTKT yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan Tradisionanl

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

12 Izin Praktik tenaga kesehatan tradisional  lama (Asli)

PERSYARATAN IZIN PRAKTIK  TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL  MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi Ijazah 

6 Bukti Pemenuhan Kompetensi /SERKOM (Pengurusan SIP  Pertama Kali apabila Praktik  › 5 Tahun)

7 Fotokopi STRTKT  Interkontinental yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

8 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

9 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan tempat Nakestrad Interkontinental berpraktik

10 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

11 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

12 Foto Kopi SIPTKT Kesatu (Untuk Pengajuan SIPTKT Kedua)

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

PERPANJANGAN IZIN PRAKTIK  TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL INTERKONTINENTAL   MANDIRI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Fotokopi STRTKT yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

6 Fotokopi Ijazah 

7 Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah

8 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari  pimpinan  Fasilitas  Pelayanan Kesehatan Tradisionanl

9 Surat Penyataan Kecukupan SKP

10 Bukti Pemenuhan Kecukupan SKP

11 Rekomendasi dari Kepala Pukesmas setempat

12 Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan Kabupaten Siak

13 Pas foto latar belakang merah ukuran 4x6 ( 3 lembar)

14 Izin Praktik tenaga kesehatan tradisional  lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT IZIN TUKANG GIGI

DASAR HUKUM:

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 Tentang Kesehatan

2 Peraturan Menteri Kesehatan RI No 39.Tahun 2014 Tentang Pembinaan ,Pengawasan  dan Perizinan ,Pekerjaan Tukang Gigi

3 "Peraturan  Bupati Siak Nomor 2 Tahun 2025 Tentang Pendelegasian Wewenang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha, Perizinan Dan Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak"

PERSYARATAN IZIN TUKANG GIGI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

6 Biodata Tukang Gigi

7 Surat Keterangan Kepala desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi

8 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kabupaten Siak

11 Pas foto berwarna ukuran   3x4  (3 lembar)

PERPANJANGAN IZIN  TUKANG GIGI

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Fotokopi KTP Pimpinan 

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Apabila Pengurusan diwakilkan

4 Fotokopi NPWP

5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

6 Biodata Tukang Gigi

7 Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

8 Surat Keterangan Kepala desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai tukang gigi

10 Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kabupaten Siak

11 Pas foto berwarna ukuran   3x4  (3 lembar)

12 Surat izin Tukang Gigi yang Lama (Asli)

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja

SURAT AKTIVITAS RUMAH SAKIT PEMERINTAH (Non BLUD) KLINIK PEMERINTAH (NON BLUD)

PERSYARATAN BARU

1 Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materai Rp. 10000,- 

2 Foto kopi NIB (Nomor Induk Berusaha)

3 Fotokopi KTP Pemohon

4 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

5 Administrasi Umum

-Dokumen Sertifikat Badan Hukum RS

- Dokumen Profil Rumah Sakit, paling sedikit meliputi:

·Visi dan misi Rumah Sakit

·lingkup kegiatan

·rencana strategi

·struktur organisasi SDM dan Daftar SDM

·perencanaan pemenuhan ketersediaan Tenaga Kesehatan dan tenaga nonkesehatan terhadap jumlah, spesialisasi, dan kualifikasi sumber daya manusia;

·perencanaan kebutuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan terhadap jumlah, jenis, dan spesifikasi.

6 Dokumen Komitmen untuk melakukan akreditasi oleh Lembaga Akreditasi Rumah Sakit untuk Rumah Sakit baru 

7 Surat keterangan kesesuaian peruntukan lokasi dan lahan serta pertimbangan kebutuhan rumah sakit dari dinas kesehatan kabupaten/kota setempat

8 Pelayanan 

-Dokumen Self assessment pelayanan (Lampiran PP 47 tahun 2021)

9 Teknis

                -Dokumen Feasibility Study (FS) 

                - Dokumen Detail Engineering Design (DED)

                - Master Plan

- Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru.

- Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi

10 Lokasi

             - Informasi geotag Rumah Sakit

    -Surat Keterangan dari Dinas PUPR terkait keamanan dan keselamatan lahan

11 Bangunan, Prasarana, dan Alat Kesehatan

-         Dokumen Self assessment Bangunan dan Prasarana

-         Dokumen Self assessment Alat Kesehatan

-         Dokumen SK Tempat tidur Rumah Sakit yang ditandatangani pimpinan Rumah  Sakit,  menjelaskan tentang:

ü  Total Tempat Tidur

ü  Tempat Tidur Kelas Standar ( Sesuai  Kepesertaan JKN)

ü  Tempat Tidur Rawat Inap ( Selain Kepesertaan JKN)

ü  Tempat Tidur Intensif

ü  Tempat Tidur Isolasi

12 Struktur Organisasi SDM dan SDM

-         Dokumen Struktur Organisasi Rumah Sakit

-         Dokumen self assessment SDM (lampiran 2)

-         Dokumen SIP semua Tenaga Kesehatan Rumah Sakit

13 Pas Foto  3 x 4  berwarna

PERSYARATAN PERPANJANGAN

1 Foto kopi NIB (Nomor Induk Berusaha)

2 Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana

3 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

4 Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku.

5 Dokumen Bukti Akreditasi.

6 Self assessment Rumah Sakit yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya  fasilitas kesehatan,   peralatan dan sarana penunjang.

7 Dokumen/bukti uji fungsi dan/atau uji coba untuk alat kesehatan baru.

8 Dokumen kalibrasi untuk alat kesehatan yang wajib kalibrasi.

9 Pas Foto  3 x 4  berwarna

PERSYARATAN PERRUBAHAN

1 Fotokopi KTP Pemohon/Pemilik Sarana

2 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan

3 Dokumen Izin Berusaha Rumah Sakit yang masih berlaku;

4 Dokumen surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Rumah Sakit, kepemilikan modal, jenis Rumah Sakit, klasifikasi Rumah Sakit, dan/atau alamat Rumah Sakit, yang ditandatangani pemilik Rumah Sakit;

5 dokumen perubahan NIB; dan/atau

6 Self assessment  Rumah Sakit yang meliputi jenis pelayanan, sumber daya manusia, fasilitas kesehatan, peralatan dan sarana penunjang.

7 Master Plan (untuk rencana pengembangan)

8 Pas Foto  3 x 4  berwarna

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi-

2. Mengisi formulir pendaftaran

3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data

4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha

5. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas

6. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan

7. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 5 (lima) hari kerja