Bagi masyarakat yang ingin menyampaikan pesan singkat berupa saran, kritikan, dan pengaduan pelayanan perizinan, silahkan sms melalui layanan pengaduan ini. Terimakasih.
 
 
Username :
Password :
 








 

IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT

Dasar Hukum :

1. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
3. Peraturan Bupati Siak No. 10 Tahun 2018 tentang Pendelegasian Wewenang Perizinan dan Nonperizinan Kepada Kepala DPMPTSP Kab. Siak
4. Peraturan Bupati Siak No. 12 Tahun 2018 tentang Standar Operasional Prosedur Perizinan dan Nonperizinan Pada DPMPTSP Kab. Siak

Persyaratan Baru :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Akta Notaris, surat keputusan dari pejabat yang berwenang, dan/ atau putusan pengadilan tentang perubahan status kepemilikan RS
4. Fotokopi NPWP/NPWPD
5. Fotokopi Izin Mendirikan RS (memperlihatkan aslinya)
6. Profil Rumah Sakit
- Visi dan Misi, Lingkup kegiatan, Rencana strategi dan Struktur Organisasi
7. Isian Instrumen Self Assessment sesuai Klasifikasi RS meliputi:
- Pelayanan, Sumber Daya Manusia, Peralatan, Bangunan dan Prasarana (terlampir)
8. Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta daftar sarana dan Prasarana pendukung
Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik Fungsi
9.
10. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan
11. Daftar Sumber Daya Manusia terdiri dari:
a. Tenaga Medis
. b. Penunjang Medis
c. Tenaga Keperawatan
d. Tenaga Kefarmasian
e. Tenaga Manajemen RS
f. Tenaga Non Kesehatan
12. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis
13. Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
14. Berita Acara Hasil Uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan tertentu
15. Dokumentasi administrasi dan Manajemen meliputi:
a. Badan hukum atau kepemilikan
b. Peraturan internal Rumah Sakit
c. Komite Medik
d. Komite Keperawatan
e. Satuan Pemeriksaan Internal
f. Surat Izin Praktek atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan
g. Standar Prosedur operasional kredensial staf medis
h. Surat penugasan klinis staf medis
i. Surat keterangan / sertifikat hasil uji / kalibrasi alat kesehatan
16. Surat Rekomendasi / Laporan Hasil Tim Visitasi
17. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir Kepesertaan JKN
18. Sertifikat tanda Bukti Kepesertaan jaminan Sosial Ketenagakerjaan serta Bukti Pembayaran Iuran Terakhir ( Badan Usaha)
19. Pas foto berwarna 3x4 (3 lembar)

Persyaratan Perubahan Kepemilikan/ Jenis RS/ Nama RS/ Kelas RS :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan RS
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Akta Notaris, surat keputusan dari pejabat yang berwenang, dan/ atau putusan pengadilan tentang perubahan status kepemilikan RS
4. Fotokopi NPWP/NPWPD
5. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Siak,sesuai klasifikasi RS
6. Studi kelayakan dan Rencana Strategis Perubahan jenis RS yang memuat kelayakan pada Aspek Pelayanan, Sosial, Ekonomi, Kebijakan dan Peraturan Perundang-undangan
7. Surat pernyataan pengajuan perubahan Izin Operasional dari Pemilik RS
8. Izin Operasional yang Lama (Asli)
9. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir Kepesertaan JKN
10. Sertifikat tanda Bukti Kepesertaan jaminan Sosial Ketenagakerjaan serta Bukti Pembayaran Iuran Terakhir ( Badan Usaha)
11. Pas foto berwarna 3x4 (3 lembar)

Persyaratan Perpanjangan / Kenaikan Kelas :

Permohonan diatas materai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Siak dengan Melampirkan :
1. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Akta Notaris, surat keputusan dari pejabat yang berwenang, dan/ atau putusan pengadilan tentang perubahan status kepemilikan RS
4. Fotokopi NPWP/NPWPD
5. Surat Registrasi dan Akreditasi Rumah Sakit
6. Izin Operasional yang Lama (Asli)
7. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir Kepesertaan JKN
8. Sertifikat tanda Bukti Kepesertaan jaminan Sosial Ketenagakerjaan serta Bukti Pembayaran Iuran Terakhir ( Badan Usaha)
9. Pas foto berwarna 3x4 (3 lembar)

Mekanisme :

1. Pemohon menuju loket informasi
2. Mengisi formulir pendaftaran
3. Pemrosesan/pemeriksaan berkas persyaratan oleh Petugas Loket dan Kepala Bidang Pengaduan, Pelaporan, dan Pengolahan Data
4. Pemrosesan oleh Kepala Bidang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Jasa Usaha
5. Pemrosesan oleh Sekretaris
6. Pemrosesan dan Penandatanganan Sertifikat Perizinan oleh Kepala Dinas
7. Pencetakan/Penerbitan Sertifikat Perizinan
8. Penyerahan Sertifikat Perizinan oleh Petugas Loket

Biaya : Rp.0,-

Waktu Penyelesaian : 14 (empat belas) hari kerja

Download Formulir Operasional RS

Download Formulir Perpanjangan/Kenaikan Kelas Operasional RS

Download Formulir Perubahan Operasional RS

     
    1. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
    2. Izin Mendirikan Rumah Sakit
    3. Izin Operasional Rumah Sakit
    4. Izin Toko Obat
    5. Izin Apotek
    6. Izin Klinik
    7. Izin Praktik Bidan
    8. Izin Praktik Apoteker
    9. Izin Kerja/Praktik Perawat
    10. Izin Praktik Penata Anastesi
    11. Izin Praktik Fisioterapis
    12. Izin Kerja Refraksionis Optisien
    13. Izin Kerja Radiografer
    14. Izin Praktik Teknik Elektromedis
    15. Izin Kerja Tenaga Sanitarian
    16. Izin Kerja/Praktik Okupasi Terapis
    17. Izin Kerja/Praktik Tenaga Gizi
    18. Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
    19. Terdaftar Penyehat Tradisional
    20. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
    21. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga
    22. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
    23. Tanda Daftar Gudang (TDG)
    24. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
    25. Izin Usaha Industri (IUI)
    26. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
    27. Izin Usaha Jasa Konstruksi Nasional (IUJKN)
    28. Izin Lokasi
    29. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (IPPT)
    30. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    31. Izin Pengusahaan Penangkaran Sarang Burung Walet
    32. Izin Usaha Perkebunan (IUP)
    33. Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan (IUP-P)
    34. Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya (IUP-B)
    35. Pendaftaran Penanaman Modal
    36. Izin Usaha Penanaman Modal
    37. Izin Usaha Kawasan Industri (IUKI)
    38. Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
    39. Izin Usaha Toko Modern (IUTM)
    40. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba (STPW)
    41. Izin Pembangunan Pelabuhan Pengumpan Lokal
    42. Izin Pembangunan dan Pengoperasian Pelabuhan Sungai dan Danau
    43. Ketetapan SPPL
    44. Ketetapan UKL-UPL/DPLH
    45. Ketetapan AMDAL/DELH
    46. Ketetapan KA-ANDAL
    47. Izin Lingkungan
    48. Izin Pengendalian Pembuangan Limbah Cair
    49. Izin Penyimpanan Limbah B3 Sementara
    50. Izin Pemanfaatan Air Limbah Industri Minyak Sawit pada Tanah di Perkebunan Kelapa Sawit (Land Application)
    51. Perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing
    52. Izin Trayek
    53. Izin Prinsip SD dan SMP Swasta
    54. Izin Operasional SD dan SMP Swasta
    55. Izin Pendirian Lembaga Kursus/Bimbel
    56. Izin Operasional Pusat kegiatan Belajar Masyarakat
    57. Izin Pendirian dan Operasional Pendidikan Anak Usia Dini