FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA OKUPASI TERAPIS (SIKOT)

			Siak Sri Indrapura, ……………………………
Nomor	:		Kepada Yth.
Lampiran	:		Bupati Siak
Perihal	: Permohonan Surat Izin Kerja		Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
	  Okupasi Terapis (SIKOT)        	     		Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
	  		di –
							Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap	: ....................................................................................	
Alamat	: ....................................................................................	
Tempat/Tanggal Lahir         : ....................................................................................	
No. Telp./HP	: ....................................................................................	
Email	: ....................................................................................	
Jenis Kelamin	: ....................................................................................	
Tahun Lulusan	: ....................................................................................	
Nomor STROT	: ....................................................................................	
Alamat Tempat Praktik	: ....................................................................................	
Nama Tempat Praktik	: ....................................................................................	

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT), Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan:

1.	Fotokopi KTP Pemohon;
2.	Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Okupasi Terapis;
3.	Fotokopi NPWP Okupasi Terapis;
4.	Fotokopi Ijazah Okupasi Terapis dilegalisir pejabat berwenang;
5.	Fotokopi STROT yang masih berlaku dilegalisir 
6.	Rekomendasi dari Ikatan Okupasi Terapi Indonesia (IOTI); 
7.	Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
8.	Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
9.	Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10.	Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja difasilitas pelayanan Kesehatan 
11.	Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar).
12.	Fotokopi SIPOT atau SIKOT Pertama untuk pengajuan SIPOT atau SIKOT yang kedua
13.	Pengajuan SIPOT atau SIKOT yang ketiga harus melampirkan :
-	Fotokopi SIPOT atau SIKOT pertama dan kedua
-	Surat Persetujuan atasan langsung Okupasi Terapis yang bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan
-	Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………………202…

Materai
Rp. 10.000,-

    Yang memohon,

(……………………………)

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN SURAT IZIN KERJA OKUPASI TERAPIS (SIKOT)

			Siak Sri Indrapura, ……………………………
Nomor	:		Kepada Yth.
Lampiran	:		Bupati Siak
Perihal	: Permohonan Perpanjangan Surat Izin Kerja	Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
	  Okupasi Terapis (SIKOT)        	     		Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
	  		di –
							Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap	: ....................................................................................	
Alamat	: ....................................................................................	
Tempat/Tanggal Lahir         : ....................................................................................	
No. Telp./HP	: ....................................................................................	
Email	: ....................................................................................	
Jenis Kelamin	: ....................................................................................	
Tahun Lulusan	: ....................................................................................	
Nomor STROT	: ....................................................................................	
Alamat Tempat Praktik	: ....................................................................................	
Nama Tempat Praktik	: ....................................................................................	

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT), Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan:

1.	Fotokopi KTP Pemohon
2.	Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Okupasi Terapis;
3.	Fotokopi NPWP Okupasi terapis;
4.	Fotokopi Ijazah Okupasi Terapis dilegalisir pejabat berwenang;
5.	Fotokopi STROT yang masih berlaku dilegalisir 
6.	Rekomendasi dari Ikatan Okupasi Terapi Indonesia (IOTI) ;
7.	Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat
8.	Rekomendasi dari Dinas Kesehatan  Kab.Siak
9.	Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
10.	Surat Pernyataan mempunyai tempat kerja fasilitas pelayanan Kesehatan 
11.	Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar);
12.	Surat Izin Kerja Okupasi Terapis (SIKOT) melampirkan izin yang lama (asli)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

……………………202…

Materai
Rp. 10.000,-

    Yang memohon,

(……………………………)