Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik  Dokter Program Internsip

Siak Sri Indrapura,        		        202
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak

Di

Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap	: .........................................................................
Alamat	: .........................................................................
Tempat, tanggal lahir	: .........................................................................
Jenis kelamin	: .........................................................................
Tahun Lulusan	: .........................................................................
Nomor  STR	: .........................................................................
Nomor rekomendasi OP	:..........................................................................
Email	:..........................................................................
No.hp	:..........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Program Internsip untuk tempat praktik yang ke …… dengan alamat  di .......................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1	Fotokopi KTP Pemohon/ Pemilik Sarana
2	Foto Kopi NPWP Pemohon/ Pemilik Sarana 
3	Surat Kuasa dan Fotokopi KTP Penerima Kuasa apabila Pengurusan diwakilkan;
4	Surat keterangan Sehat dari Dokter  Pemerintah
5	Foto Kopi  STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh  KKI  atau  tanda terima pengurusan STR dari KKI
6	Surat Keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia/ Surat Tugas Peserta  Program Internsip Dokter Indonesia
7	Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.Siak
8	Pas Foto Ukuran  3x 4  cm  ( 3 Lembar)

	
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................

Pemohon ,

Materai 
Rp. 10.000,-

.......................................