FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATML)

Nomor		:						Kepada Yth,
Lampiran	:						Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perihal		: Permohonan Perpanjangan 			Pelayanan Terpadu Satu Pintu 

  Surat Izin Praktik Ahli Teknologi		Kabupaten Siak

  Laboratorium Medik (SIP-ATLM)		di-

Siak Sri Indrapura
	
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap	: ..................................................................................

Alamat	: ...............................................................................

Tempat/Tanggal lahir	: ..................................................................................

Jenis Kelamin	: ..................................................................................

Tahun Lulusan	: ..................................................................................

Nomor STR-ATLM	: ……………………………………………………...
Nama Tempat Praktik		: …………………………………………………...
Alamat Tempat Praktik	: ………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini lampirkan :

1.	Fotokopi KTP Pemohon;

2.	Surat Kuasa dan Fotokopi KTP apabila Pengurusan diwakilkan;
3.	Fotokopi NPWP
4.	Fotokopi ijazah dilegalisir pejabat berwenang
5.	Fotokopi STR-ATLM yang masih berlaku dilegalisir 
6.	Rekomendasi Organisasi Profesi
7.	Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab.siak
8.	Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
9.	Surat keterangan Bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan 
10.	Pas foto berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
11.	Surat izin praktik ahli teknologi laboratorium Medik (SIP-ATLM) yang lama (asli)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................202.....

Yang memohon,

Materai
Rp. 10.000,-

( ................................................)

	

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/KOTA ...

SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (SIP-ATLM)

Nomor ...

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik, yang bertanda tangan di bawah ini, Bupati Kabupaten /Walikota Kota ... memberikan izin praktik kepada:

(Nama Lengkap)

Tempat/tanggal lahir

: ...................................................................................

Alamat

: …................................................................................

Nomor STR-ATLM

: ...................................................................................

Untuk bekerja sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik di … (tempat dan alamat lengkap fasilitas pelayanan kesehatan)

Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) ini berlaku sampai dengan tanggal ... (sesuai pemberlakuan STR-ATLM)

Dikeluarkan di ………………………………………….
Pada tanggal …………………………………………….

Bupati Kabupaten /Walikota Kota .....................
Pas Foto

4X6

(.............................)

Tembusan :

1.   Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ...;

2.   Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ...;

3.	Ketua Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kesehatan Indonesia (PATELKI) cabang ...; dan

4.	Pertinggal