FORMULIR PERMOHONAN PUSAT KEGIATAN 
BELAJAR MASYARAKAT (PKBM) 

			Siak Sri Indrapura, ……………………………
Nomor	:		Kepada Yth.
Lampiran	:		Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal	: Permohonan Pusat Kegiatan Belajar 		Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
 	  Masyarakat (PKBM)					di –
			    Siak Sri Indrapura

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.	Nama	: 	_____________________________________
2.	Tempat, Tanggal Lahir 	:   _____________________________________
3.	Jenis Kelamin	:   _____________________________________
4.	Alamat 	:	_____________________________________
5.	No. Telp. / HP 	:	_____________________________________
6.	Email	:

Dengan.ini.kami.mengajukan. Permohonan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM):

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :	

1.	Surat kuasa dan Fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
2.	Fotokopi KTP pemohon
3.	Pas foto 3 x 4 berwarna
4.	Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak
5.	Susunan pengurus dan rincian tugas 
6.	Dokumen hak atas Tanah dan Bangunan 
7.	Keterangan kepemilikan atau kuasa pengunaan tempat pembelajaran selama 3 (tiga) tahun
8.	Akta Pendirian PKBM Badan Usaha/Badan Hukum
9.	Dokumen Rencana Pengembangan Satuan Pendidikan dengan mengacu pada Standar Nasional Pendidikan
Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Materai 
Rp. 10.000,-

Hormat Kami,

(_____________________)